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中华医学会 学术论坛 2018年卒中领域进展回顾(下)
发布时间:2019-06-11

中华医学会 学术论坛 2018年卒中领域进展回顾(下)

王拥军2018年匆匆而过,脑血管病的临床和基础研究捷报不断,世界各地的研究为征服这个人类最重要的慢性病迈出了可喜的一步。

盘点走过的一年,我们又见证了哪些给历史留下重要印记的研究呢?本刊将接上期继续讲述2018年度卒中领域的重大进展。 脑出血的药物治疗:难以止住的终点在所有类型的卒中中,自发性脑出血比例高达20%,目前唯一能改善功能结局的干预措施是早期强化降压。 在发病最初的几个小时内,1/3的脑出血患者有血肿扩大,且与预后不良相关。

影像学标记如计算机体层摄影血管造影(CTA)“点征”是预测血肿扩大的可能标志,大部分人认为应该药物止血,但既往研究发现,止血药不仅不能改善功能结局,还可能会增加下肢静脉血栓风险。

2018年,英国的NikolaSprigg教授发表了TICH-2试验结果。

TICH-2旨在探讨颅内出血患者超急性期氨甲环酸治疗能否降低血肿扩大风险及改善患者预后。 共纳入发病8h内的脑出血患者2325例,其中氨甲环酸组1161例(静脉给予1g氨甲环酸推注,随后8h输注1g氨甲环酸),安慰剂组1164例。 尽管氨甲环酸降低了血肿扩大、早期死亡和严重不良事件,90d功能状态在氨甲环酸和安慰剂组的脑出血患者没有显著性差异。

事后亚组分析的结果提示,这可能是样本量和患者的选择造成的,仍需要进一步临床试验的探索。 下一步的研究可以通过计算机体层摄影平扫“混杂征”、CTA“点征”等影像学手段筛选或人工智能预测可能发生血肿扩大的患者,提前给予氨甲环酸治疗。 这三种方法都是下一个临床试验的起点,期待氨甲环酸这类价格低廉、易得,且相对安全的药物可以改写教科书,对脑出血领域的治疗产生重要影响。

脑血管病康复治疗:聚焦药物近年来,尽管在急性期血管再通治疗方面取得了巨大进展,仍有约50%的幸存者将终身残疾,给家庭和社会带来了沉重的负担,迫切需要可以减少神经损伤、改善功能预后的康复治疗。 目前常用的康复手段主要是物理治疗和促康复药,其中,使用最广泛的是抗抑郁药。

在临床试验中评价最多的是氟西汀,用于新发卒中的康复治疗。

有一种观点认为,抗抑郁药也是促康复药。 国际同步启动了三个临床试验,分别是英国的FOCUS,澳大利亚、新西兰和越南的AFFINITY,以及瑞典的EFFECTS。

在这三项研究中,氟西汀的主要目的并不是治疗抑郁,而是促进康复。

每项试验都是独立进行的,最终将通过Meta分析得到最精确的总体结果估计。

其中,英国的FOCUS研究结果2018年发表在Lancet上,旨在探究卒中发作后2~15d的患者,常规给予6个月的氟西汀(20mg/d)治疗是否能够降低卒中后依赖、致残、促进患者康复及停药之后的临床改善(延长随访至12个月)。

研究实际纳入患者3152例,最终进入随机的有3127例。

其中1564例患者服用氟西汀6个月治疗,1563例患者服用安慰剂。

研究结果显示,主要终点是阴性的,两组间只有精神健康问卷结果有统计学差异,说明氟西汀能够改善抑郁,但不能改善患者临床结局,且增加了骨折的发生风险。 这个结果并不支持常规使用氟西汀治疗卒中后抑郁和促进功能恢复。

但这并不是最终结果,在接下来AFFINITY、EFFECTS及三项研究Meta分析的结果将提供更多关于这方面的证据。 脑血管病医疗质量改进:循证医学的胜利脑血管病领域又一进展是脑血管病的医疗质量改进,医疗质量改进第一次有了循证医学的支持证据。

2018年第一个医疗质量改进的数据是来自我国的研究,这是基于过去的十年,我国医疗质量整体的进步。 2018年发表了3个关于医疗质量的观察性研究数据。

第一个是我国和美国医疗质量的比较,发表在JAHA杂志上,第二个是我国和印度医疗质量的比较,第三个是来自于我国的CNSR1和CNSR2卒中登记研究的数据,发表在Circulation的分册上。 2018年2月,美国心脏协会/美国卒中协会发布了急性缺血性卒中患者早期管理指南,明确了美国指南对医疗质量的推荐。

但证据级别是B-NR,也就是中等强度证据。 说明证据来源于1个或多个设计比较好的非随机对照试验、观察试验或者注册试验,以及这些试验的Meta分析,但没有标准的随机对照试验研究去支持医疗质量改进可以改善预后,国际上也一直在寻找这样的干预证据,直到2018年我国在JAMA杂志上发表了第一个干预研究:“金桥工程”。

这是一项整群随机对照研究,旨在探究多重干预模式对遵从急性缺血性卒中医疗服务指标的影响,即对现有的指标的干预能否改善临床结局。 研究设计采用区组抽样随机对照试验,是以医院为单位的抽样研究。 从我国卒中研究网络的560家单位随机选取40家医院,其中20家接受多重干预措施,根据PDSA模式,反复强化、持续改进这些指标。

另外的20家医院,根据常规医疗手段进行并记录。

入组患者年龄在18岁以上,经影像学证实为发病7d内的急性缺血性卒中,同时排除其他血管事件。

提供4种干预措施:提供临床路径、提供医疗指标操作手册、要求医院设专职的医疗质量协调员、设置质量评价和反馈信息平台。

每个月对干预的九项指标进行医疗质量反馈,其中包括有四个急性期指标(3h内静脉重组组织型纤溶酶原激活物溶栓、入院48h内抗栓药物治疗、入院48h内深静脉血栓预防、住院期间吞咽功能评价),五个出院指标(出院时抗栓药物治疗、心房颤动患者出院时抗凝治疗、出院时他汀药物治疗、糖尿病患者出院时降糖药物治疗),都是指南中推荐的二级预防方式。

主要终点是依从性,次要终点是血管事件、致残和全因死亡。

结果显示,与对照组医院相比,干预组复发率降低26%,致残率降低28%,但是不改善死亡率。

采用医疗质量改进的多重干预模式(临床路径、标准操作流程、专职质控人员和医疗质量持续反馈),可提高基于循证医学证据的缺血性卒中医疗质量服务的复合指标,进一步降低患者1年的新发血管事件发生率和致残率,从而改善患者预后。 这是全球第一篇脑血管病医疗质量改进的随机对照试验。 JAMA杂志同期发表了长篇述评,评价该研究是基于循证证据的医疗质量改进模式的最佳代表,架起了卒中医疗证据与临床实践之间的桥梁。

小结2018年,卒中领域的学者们孜孜不倦、持续创新,取得了多项喜人的研究成果,人类防治脑血管病的征程在这些研究的推动下稳步前进。 2019年是新的起点,长风破浪会有时,直挂云帆济沧海,我们有理由期待更为辉煌的下一个年度。

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